初診時にご記入いただく問診票と症状の一覧表です。

一覧にある症状は診察時にお伺いするもので、すべてまぶたに関連がある症状です。

あらかじめ印刷してご記入いただき、ご来院時に受付窓口にてお渡しください。

ご来院時にご記入いただくこともできます。その場合は計6枚ありますので

予約時間より10～20分ほど早めにご来院いただくようにご協力ください。