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けんまくせいがんけんかすいしょう   ひだいしょうき
腱膜性眼瞼下垂症・非代償期  

努力しても目を開けられない人たちです。
腱膜がはずれ、
ミュラー筋がのびてしまった人達です。
見ためも目が開いていません。

原因

 ハードコンタクトレンズを長年使っている人や、まぶたを激しく擦る癖のある人、高齢者では、腱膜が外れるだけでなく、ミュラー筋が伸びてしまいます。

 
 この状態では、瞳孔の上までまぶたを開け、視野を維持続けることができなくなります。従来は、この状態を眼瞼下垂と呼んでいました。
 
兆候(見た目の変化)
 瞳孔の上、2.5mm以上まぶたを持ち上げなくなりますので見た目の診断は容易です。
①二重の幅が広がり、眼窩の脂肪が後方へ移動するので、陥凹したまぶた(sunken eyelid)になります。一重の人も、眼の上が凹んで来ます。
②眉毛はいつも上がり、まぶたを閉じても上がったままです。
③上まぶたが開かないので、顎が上がるようになり、下まぶたを下げて視野を確保しています。
 
症状
①上眼瞼挙筋(じょうがんけんきょきん)が強く収縮するための、眼の上奥の上眼瞼挙筋(じょうがんけんきょきん)の痛み(群発頭痛)、眼精疲労が起きる人がいます。
 
②ミュラー筋を収縮させるために、歯をかみしめたり、舌で歯を外に押して、、歯ぎしり、顎関節症(がくかんせつしょう)、歯周病などをを引き起こす可能性があます。噛みしめる筋肉の咬筋が肥大してエラが張り、こめかみの側頭筋に片頭痛が起きる人を多くみます。
 
 ミュラー筋を収縮させてまぶたを開けているので、目は細いのですが、まばたきが閉じず、ドライアイを訴える人もいます。
 
③眉毛(まゆげ)を持ち上げる前頭筋(ぜんとうきん)、そして頭皮を後ろへ引っ張る耳の後ろの後頭筋(こうとうきん)を収縮させて、おでこのシワや、緊張型頭痛や、そして肩こり・うなじのこりを生じるようになります。
 
④青斑核症状
 腱膜性眼瞼下垂症・代償期のようにいつも青斑核を刺激できたり、できなかったりしますす。
 青斑核をを強く刺激し過ぎているときは、腹内側前頭前野には抑制がかかり、意思決定・記憶想起・情動のコントロールがうまくできなりますが、筋緊張・交感神経緊張は抑制がかからないので強くでます。
 青斑核を刺激できないときは、覚醒・筋緊張・交感神経緊張ができなくなります。
 
 

検査

①サーモグラフィ検査

 しかめつら筋の収縮や、噛みしめがあると、それに関連する筋肉が収縮しているので発熱してるので、どの筋肉が収縮しているか判断ができます。手の温度を見ても、交感神経緊張状態か副交感神経緊張状態かが分かります。交感神経緊張状態の人は指先が冷たく、副交感神経緊張状態の人は指先が温かい傾向にあります。

②ハイスピードカメラによる瞬目の評価

 ミュラー筋を使ってまぶたを開けていると、まばたが閉じていません。その方はドライアイを訴えます。

②おもり負荷開瞼

 まぶたに1gから3gの重りを貼り、歯を噛みしめないようにしてミュラー筋を収縮させないようにしてまぶたを開けようとすると、開けられないので、診断は容易です。

③腹内側前頭前野の脳血流検査

 ダイナセンス社(浜松フォトニクス社内)の近赤外線モニター装置で、まぶたを開けることで、青斑核がどのように腹内側前頭前野を刺激しているかを調べて、覚醒(緊張)し過ぎているか、覚醒(緊張)できない状態なのかを把握して。手術を方針を決めています。

④電子瞳孔計検査(スカラ社製)

 この検査でまぶしさがあるか、交感神経優位の状態か、副交感神経優位の状態かがわかります。

③自己診断(テープによる眉毛挙上)

 自己診断は、テープでまゆ毛を可能な限り高く持ち上げて固定します。そうすると、まぶたを努力して開ける必要がなくなるので、症状が改善する方は腱膜性眼瞼下垂症・代償期の可能性が高いのです。

④自己診断(EMDRで興奮した青斑核を抑える)

 Eye Movment Desensitization and Reprecessingの略で、水平眼球運動による脱感作と再処理法と呼ばれます。PTSD(心的外傷後ストレス)を緩和する方法で、心的外傷を受けた記憶を想い出さないようにできます。垂直眼球運動でミュラー筋機械受容器を伸展し青斑核を刺激して、腹内側前頭前野刺激して記憶想起する経路を、水平眼球運動で弱めることができます。

 EMDRは、ミュラー筋機械受容器が伸展されず、青斑核が刺激されず、覚醒・筋緊張・交感神経緊張が軽減されます。

 50円玉か5円玉を糸で吊るし、少し下方視しながら振り子運動を眺めて水平眼球運動をしても同じ効果が現れます。

 水平眼球運動だけでなくても、下方視して小さな瞬きの連続をしても上記症状は改善します。

⑤自己診断(適度な飲酒:人によっては効果が違います)

 交感神経緊張を緩めます。ミュラー筋の緊張を緩めますので、まぶたはトロンと下がり、青斑核の興奮は減り、覚醒・筋緊張・交感神経緊張が減るのです。緊張の強くミュラー筋を収縮させてまぶたを開けている人々は、夕方になると、青斑核の緊張をとることを赤ちょうちんが呼んでいると感じるのです。

 

 

手術

 手術方法は、様々な方法で行われています。

上記、兆候・症状・検査の結果より、慎重に手術方法は決定されます。

ミュラー筋を縮める。皮膚側から、粘膜側かた前進あるいは折りたんで固定するか、短縮して固定する。あるいは、結膜側から重瞼線との間で糸で縮める。

ミュラー筋と腱膜を、皮膚側から腱板の前の固定する

①②はセンサーであるミュラー筋機械受容器を含んでいるのミュラー筋を瞼板に縫合するので、上眼瞼挙筋遅筋線維の反射的収縮が強く得られ、青斑核を強く刺激するのでミュラー筋も収縮し、まぶたを大きく開けるのには、容易な方法でなのです。
 しかし、青斑核をいつも刺激している状態になるので、いつも覚醒・筋緊張・交感神経緊張した状態が続くことがありますので私は行っておりません。

腱膜を皮膚側から固定する(挙筋腱膜固定術)
 ただ固定するだけでなく、開瞼抵抗を減らして、軽い力でまぶたを開けられるようにします。私は最もこの方法を行っています(Matsuo2003)。これが信州大学方式と呼ばれているものです。

ミュラー筋を瞼板より外して、腱膜を皮膚側から固定する
 
不眠、不安障害(パニック発作、閉所恐怖など)、気分障害(うつ)、まぶしい、眼瞼痙攣がある場合などに行います(Matuo 2014)。

 

参考文献

Myers-Schulz B, Koenigs M. Functional anatomy of ventromedial prefrontal cortex: implications for mood and anxiety disorders. Mol Psychiatry 2012;17: 132–141. 

Tanda G,Pontieri FE,Frau R, Di Chiara G. Contribution of the noradrenaline carrier to the increase of extracellular dopamine in the rat prefrontal cortex by amphetamine and cocaine. Eur J Neurosci. 1997;10:2077-85.

Nakamura S.Axonal sprouting of noraderenergic locus coeruleus neurons followoing repeated stress and antidepresssant treatment. Prog. Brain Res. 1991:88;587-598.

Mather M, Harley CW. The locus coeruleurs: essential for maintaining cognitive function and the aging brain. Trends Cog. Sci.2016;3:214-26.

Carter ME. et al.Tuning arousal with optogenetic modulation of locus coeruleus neurons. Nat. Neurosci.2010;12:1562-33.

McGregor R, Shiegel JM. Illuminating the locus coeruleus: control of posture and arousal.  Nat. Neurosci.2010;12:1448-9.

Matsuo K. Restration of involntary tonic contraction of the levator muscle in patients with aponeurotic blepharoptosis or Honer syndrome by aponeurotic advancement using the orbital septum. Sacnd J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37:81-89.(日本形成外科学会学学術奨励賞受賞論文)

Matsuo K, Ban R, Ban M. Desensitization of the mechanoreceptors in Mueller muscle reduced the increased reflex contration of the orbicularis oculi slow-twitch muscle fibers in blepaharospasm. Eplasty. 2014:14; e30.

 

 

 

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       2019年9月20日