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腱膜性眼瞼下垂症・代償期

腱膜性眼瞼下垂症・代償期
 
原因 
 まぶたを擦る癖(覚醒刺激、アトピー、花粉症、化粧落とし、コンタクトレンズ使用、泣くくせ、汗をかくスポーツなどで)がある方は、まぶたを開けるアキレス腱に相当する腱膜が瞼板より外れてしまいます。まぶたのアキレス腱断裂です。
 

 この状態では、瞳孔の上までまぶたを開けることができ、視野を遮ることはありません。
   
しかし、まぶたを開けるアキレス腱である腱膜を介してまぶたを開けていないので、ミュラー筋を収縮させて、上眼瞼挙筋を強く収縮させてまぶたを開けていることになります。
 
まぶたを強く開けるために、覚醒・筋緊張・交感神経緊張をコントロールしている青斑核を刺激し過ぎてしまいます。

 
徴候(見た目の変化)
瞳孔はきちんとでていますで、兆候からの診断はむづかしいのです。
①一重が二重になった。二重が三重になった。腱膜が瞼板より外れることで、腱膜先端の皮ふへ付着している部分が上にずれるからです。
②上眼瞼だけでなく、下眼瞼のミュラー筋も収縮しているので大きな目になる傾向があります。下眼瞼の白目部分がでる、下三白眼になることも多いです。
③ミュラー筋の引きが強く、まぶたの眼球側が引かれるので、上下のまぶたの内反症(逆さまつげ)になる人もいます。
顎を引いて、にらめっこするようにまぶたを開いている人が多いのです。にらめっこなので、まばたきが少ないのです。逆に眼瞼けいれんになっていると、まばたきが多いのです。
⑤前頭筋を使って眉毛を上げている人は、おでこにシワがでます。しかし、後頭筋も使って眉毛を上げている人は、おでこにシワができず頭皮が後方へ引っ張られています。
 
症状
①上眼瞼挙筋(じょうがんけんきょきん)が強く収縮するための症状
 
 眼の上奥の上眼瞼挙筋(じょうがんけんきょきん)の痛み(群発頭痛)、眼精疲労が起きる人がいます。
 
②腱膜が瞼板より外れているので、上眼瞼挙筋(じょうがんけんきょきん)の収縮を瞼板に伝えるために、ミュラー筋を収縮させる必要がでてきます。
 
 歯をかみしめたり、舌で歯を外に押して、歯根膜機械受容器というセンサーが刺激され、交感神経緊張が起こり、ミュラー筋を収縮させているのです(Okada et al.,2009)。
 
 いつも噛みしめている習慣は、歯ぎしり顎関節症(がくかんせつしょう)、歯周病などをを引き起こす可能性があます。噛みしめる筋肉の咬筋が肥大してエラが張り、こめかみの側頭筋に片頭痛が起きる人を多く起こります。
 
 ミュラー筋を収縮させてまぶたを開けているので、まばたきが閉じず、ドライアイを訴える人もいます。
 
③眉毛(まゆげ)を持ち上げる前頭筋(ぜんとうきん)、そして頭皮を後ろへ引っ張る耳の後ろの後頭筋(こうとうきん)を収縮させて、首の後ろの筋肉を収縮させて顎を上げて、まぶたを開けるの助けるようになります。
 
 おでこのシワや、緊張型頭痛や、そして肩こり・うなじのこりを生じるようになります。

青斑核刺激症状

 青斑核は、大脳、視床、海馬、小脳、脊髄など主要な脳領域に投射して、脳全体の機能調節に関与していますが、まぶたを開けることにより刺激される青斑核の下側の部分は、腹内側前頭前野・交感神経緊張・筋緊張の異常を起こします。

 青斑核が興奮すると、ストレスが加わったときと同じ様に、覚醒レベルの上昇で不眠不安(強い緊張)など起きます。慢性的に興奮すると、慢性ストレスと同じで、青斑核の変性が起こり(Nakamura 1991)、うつ病になる可能性が指摘されています。

 覚醒では、意思決定・記憶想起・情動のコントールをしている腹内側前頭前野が興奮しておこります。青斑核の興奮が強くなると、腹内側前頭前野にはα2という受容体があり(Tanda et al.,1997)、覚醒しようとすればするほど、むしろ抑制がかかり、頭が真っ白になってしまいまい、グルグル思考になってしまいます。この腹内側前頭前野は情動をコントロールしてるので、腹内側前頭前野がうまく刺激されなくても、うつ病になると考えられています(Myers-Schulz,2012)。

 青斑核が興奮すると、交感神経が緊張し、手・腋・顔・頭から異常な量の精神発汗がでたり、心臓がドキドキしたり、血圧が上がったり、自律神経失調症などと診断されている患者さんも多いのです。交感神経緊張は瞳孔も大きくし、まぶしいのです。

 青斑核が興奮すると、筋緊張が亢進します(Carter 2010;McGregor 2010)。そうすると身体中が凝り、線維筋痛症やパーキンソン病へ移行していくのかもしれません。青斑核を刺激することで、扁桃体、帯状皮質を介して、顔面のしかめつら筋を刺激して顔に力が入って疲れたり、眼瞼けいれんを起こすことも私は報告しています(Matsuo 2014)(詳しくは、眼瞼けいれんを参照してください)。

 青斑核は、女性ホルモンによりその興奮が抑制されることが報告されています。女性ホルモンが減少して起きる更年期障害月経前困難症は、腱膜性眼瞼下垂症・代償期の方は、青斑核が過剰に興奮しているので、覚醒・筋緊張・交感神経緊張の異常が強くでます。

検査

①サーモグラフィ検査

 しかめつら筋の収縮や、噛みしめがあると、それに関連する筋肉が収縮しているので発熱してので判断ができます。手の温度を見ても、交感神経緊張状態か副交感神経緊張状態かが分かります。

②ハイスピードカメラによる瞬目の評価

 ミュラー筋を使ってまぶたを開けていると、まばたが閉じていません。その方はドライアイを訴えます。

②おもり負荷開瞼

 まぶたに1gから3gの重りを貼り、歯を噛みしめないようにしてミュラー筋を収縮させないようにしてまぶたを開けようとすると、開けられないので、診断は容易です。

③腹内側前頭前野の脳血流検査

 ダイナセンス社(浜松フォトニクス社内)の近赤外線モニター装置で、まぶたを開けることで、青斑核がどのように腹内側前頭前野を刺激しているかを調べて、覚醒(緊張)し過ぎているか、覚醒(緊張)できない状態なのかを把握して。手術を方針を決めています。

④電子瞳孔計検査(スカラ社製)

 この検査でまぶしさがあるか、交感神経優位の状態か、副交感神経優位の状態かがわかります。

③自己診断(テープによる眉毛挙上)

 自己診断は、テープでまゆ毛を可能な限り高く持ち上げて固定します。そうすると、まぶたを努力して開ける必要がなくなるので、症状が改善する方は腱膜性眼瞼下垂症・代償期の可能性が高いのです。

④自己診断(EMDRで興奮した青斑核を抑える)

 Eye Movment Desensitization and Reprecessingの略で、水平眼球運動による脱感作と再処理法と呼ばれます。PTSD(心的外傷後ストレス)を緩和する方法で、心的外傷を受けた記憶を想い出さないようにできます。垂直眼球運動でミュラー筋機械受容器を伸展し青斑核を刺激して、腹内側前頭前野刺激して記憶想起する経路を、水平眼球運動で弱めることができます。

 EMDRは、ミュラー筋機械受容器が伸展されず、青斑核が刺激されず、覚醒・筋緊張・交感神経緊張が軽減されます。

 50円玉か5円玉を糸で吊るし、少し下方視しながら振り子運動を眺めて水平眼球運動をしても同じ効果が現れます。

 水平眼球運動だけでなくても、下方視して小さな瞬きの連続をしても上記症状は改善します。

⑤自己診断(適度な飲酒:人によっては効果が違います)

 交感神経緊張を緩めます。ミュラー筋の緊張を緩めますので、まぶたはトロンと下がり、青斑核の興奮は減り、覚醒・筋緊張・交感神経緊張が減るのです。緊張の強くミュラー筋を収縮させてまぶたを開けている人々は、夕方になると、青斑核の緊張をとることを赤ちょうちんが呼んでいると感じるのです。

 

青斑核の大きさは、術式による興奮の大きさ示す

手術

 手術方法は、様々な方法で行われています。

上記、兆候・症状・検査の結果より、慎重に手術方法は決定されます。

ミュラー筋を縮める。皮膚側から、粘膜側かた前進あるいは折りたんで固定するか、短縮して固定する。あるいは、結膜側から重瞼線との間で糸で縮める。

ミュラー筋と腱膜を、皮膚側から腱板の前の固定する

①②はセンサーであるミュラー筋機械受容器を含んでいるのミュラー筋を瞼板に縫合するので、上眼瞼挙筋遅筋線維の反射的収縮が強く得られ、青斑核を強く刺激するのでミュラー筋も収縮し、まぶたを大きく開けるのには、容易な方法でなのです。
 しかし、青斑核をいつも刺激している状態になるので、いつも覚醒・筋緊張・交感神経緊張した状態が続くことがありますので私は行っておりません。

腱膜を皮膚側から固定する(挙筋腱膜固定術)
 ただ固定するだけでなく、開瞼抵抗を減らして、軽い力でまぶたを開けられるようにします。私は最もこの方法を行っています(Matsuo2003)。これが信州大学方式と呼ばれているものです。

ミュラー筋を瞼板より外して、腱膜を皮膚側から固定する
 
不眠、不安障害(パニック発作、閉所恐怖など)、気分障害(うつ)、まぶしい、眼瞼痙攣がある場合などに行います(Matuo 2014)。

 

参考文献

Myers-Schulz B, Koenigs M. Functional anatomy of ventromedial prefrontal cortex: implications for mood and anxiety disorders. Mol Psychiatry 2012;17: 132–141. 

Tanda G,Pontieri FE,Frau R, Di Chiara G. Contribution of the noradrenaline carrier to the increase of extracellular dopamine in the rat prefrontal cortex by amphetamine and cocaine. Eur J Neurosci. 1997;10:2077-85.

Nakamura S.Axonal sprouting of noraderenergic locus coeruleus neurons followoing repeated stress and antidepresssant treatment. Prog. Brain Res. 1991:88;587-598.

Mather M, Harley CW. The locus coeruleurs: essential for maintaining cognitive function and the aging brain. Trends Cog. Sci.2016;3:214-26.

Carter ME. et al.Tuning arousal with optogenetic modulation of locus coeruleus neurons. Nat. Neurosci.2010;12:1562-33.

McGregor R, Shiegel JM. Illuminating the locus coeruleus: control of posture and arousal.  Nat. Neurosci.2010;12:1448-9.

Matsuo K. Restration of involntary tonic contraction of the levator muscle in patients with aponeurotic blepharoptosis or Honer syndrome by aponeurotic advancement using the orbital septum. Sacnd J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37:81-89.(日本形成外科学会学学術奨励賞受賞論文)

Matsuo K, Ban R, Ban M. Desensitization of the mechanoreceptors in Mueller muscle reduced the increased reflex contration of the orbicularis oculi slow-twitch muscle fibers in blepaharospasm. Eplasty. 2014:14; e30.

 

 

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